Rigenerazione ossea

Buongiorno caro lettore,
anche oggi avrei qualche considerazione da fare riguardo la mia professione.

Mi capita abbastanza frequentemente di visitare persone che hanno perso o stanno per perdere elementi dentari. Per inciso proprio per ciò che spiegavo la volta precedente, quando perdete un elemento dentario sarebbe opportuno rimpiazzarlo subito: procrastinarne l’intervento aumenta il rischio di peggiorare la situazione. Succede che il dente antagonista si estrude e i denti contigui si inclinano verso il vuoto creato, indebolendosi proprio perché hanno un’anatomia tale da sopportare carichi nella posizione diritta in cui si trovavano originariamente e si generano interferenze con gli altri poiché questi denti pluricuspidati non si “incastrano “ più come prima. Siccome i loro punti di contatto cambiano, non sono più protettivi e diventano più difficili da pulire, rendendo il dente più suscettibile alla carie. Ma ancora: si può generare retrazione ossea intorno alle radici, con rischio di parodontiti (infiammazioni delle gengive e del tessuto osseo) soprattutto se associate a cattiva igiene, fumo o malattie sistemiche; inoltre, il sistema nervoso, soprattutto di notte, dice ai muscoli della bocca di andare a” limare “ queste interferenze generando ipertoni muscolari, cefalee, sublussazioni meniscali: insomma un vero disastro. Perciò, prevenire ancora prima di curare, e se bisogna curare facciamolo subito: conviene anche in termini economici. Capita comunque che per trascuratezza o perché triturati dai mille impegni di questa vita frenetica abbiamo lasciato nel dimenticatoio o perlomeno in fondo alla lista dei problemi la nostra bocca. Quando poi arriviamo dal dentista e siamo seriamente intenzionati a “restaurarci” la situazione è degenerata un po’ troppo, al punto tale che oltre ad aver perso i nostri denti, abbiamo perso anche la componente più importante del sistema stomatognatico: il tessuto osseo. Già perchè oggi abbiamo l’implantologia quella branca dell’odontoiatria che si occupa di sostituire le radici dentali perse con delle viti in titanio che si inseriscono nell’osso tramite un interventino chirurgico non particolarmente complesso ma e’ necessario che l’osso vi sia.Infatti l’osso che sostiene i denti ,l’osso alveolare,una volta che questi sono persi non ha più ragione di esistere e quindi si riassorbe( tanto più se in quell’area vi era un dente con una grossa infezione) e a questo punto dove mettiamo l’impianto?Certe volte viene messo in posizioni diverse rispetto a quelle occupate originariamente dalle radici dentali inducendo il protesista a realizzare dentoni lunghi esteticamente poco belli perchè comunque il dente dovrà comunque chiudere nella posizione originaria proprio per quel discorso(anatomia-funzione)di equilibrio fra le parti(Calder)di cui sopra. Essendosi retratto l’osso e dovendo comunque porre la parte masticante del dente in quella determinata posizione per raccordarla coll’impianto costruiamo un dente lungo o creiamo una finta gengiva protesica (generando inoltre un effetto leva maggiore sull’impianto perchè il punto di applicazione della forza si è allontanato dal fulcro o meglio il fulcro si è spostato). Questa risulterà però fredda, rigida: oggi gli odontotecnici specialmente i nostri, la scuola di Martignoni-Shoenenberger ( Zurigo), alla quale appartengo, è leader a livello mondiale in questo campo, sono in grado di riprodurre un dente in maniera quasi perfetta, vera sia da un punto di vista visivo che tattile tanto che certe volte anche chi ha decenni di esperienza non è in grado di riconoscerne la falsità, ad un’indagine frettolosa: purtoppo non riusciamo ad ottenere la stessa cosa per un tessuto mucoso a livello odontotecnico. Di qui l’importanza di ricostruire realmente il tessuto osseo e mucoso gengivale. Oggi riusciamo a” guidare” il tessuto osseo e mucoso a rigenerarsi là dove si è riassorbito. Spesso sentirete dire da amici che hanno perso gli impianti: ”c’è stato un rigetto”.  In realtà è difficile trovare una persona allergica al titanio tralaltro questo elemento una volta estratto dal contenitore in cui è chiuso ermeticamente a contatto con l’aria si ossida in una frazione di secondo e l’ossido di titanio e’ considerato in metallurgia un materiale ceramico totalmente inerte e stabile. Vi dirò di più la Straumann che produce gli impianti più quotati al mondo,che sono poi quelli che io utilizzo,utilizza una lega in titanio zirconio che li rende ancora più resistenti e più stabili.Non c’è neanche rischio di bimetallismo.Infatti lo zirconio che è bianco è lo stesso materiale che utilizziamo per realizzare la struttura sovrastante, il dente che vediamo appunto. In più esistono per determinate situazioni impianti totalmente in zirconio(bianchi). Comunque trovare persone allergiche al titanio è piuttosto raro. Allora che cosa succede per cui talvolta questi impianti falliscono? Succede che l’osso intorno all’impianto si infetta e muore non trattenendo così più l’ impianto. Ma perchè? O perchè il paziente non si lava i denti nella giusta maniera o perchè non segue le indicazioni del dentista che raccomanda di effettuare regolarmente l’igiene professionale presso il proprio studio(ma è difficile visto che questo set di denti non è arrivato gratis ma l’ha dovuto pagare e quindi è più motivato a seguire le sue indicazioni) o perchè è subetrata una malattia sistemica grave o per il fumo( circa il 10% di fallimento in più rispetto a un non fumatore) ma il paziente è reso cosciente del rischio o, ed è la più frequente , perchè non c’era abbastanza osso. L’osso è un tessuto cellulare vivo complesso irrorato da vasi. L’impianto è per quanto inerte un intruso che in quei piccoli volumi ossei può costituire un grande muro negli scambi nutritivi e di ossigeno che quel tessuto necessita.Di qui l’importanza di creare un letto osseo abbastanza forte e sufficientemente voluminoso per poterlo ospitare.Questo spesso non viene fatto.Talvolta anche il sottoscritto sottostima il volume osseo in questione pagandone poi le conseguenze . Non vi è anatomia fuori della funzione.
Mi ritengo comunque molto fortunato perchè ho avuto degli ottimi maestri oltre al Prof. Martignoni,gia’ Prof. Di Protesi presso Tuft University,con ilquale ho collaborato per 15 anni all’inzio della mia attività ho conosciuto e collaborato col Prof. Simion,già Prof.pressoUCLA, che mi ha insegnato le tecniche più avanzate e più efficaci di rigenerazione ossea.
Rimango un po’ sorpreso quando certi pazienti mi dicono che il collega al quale si erano rivolti precedentemente gli aveva detto che in quella tale area non era possibile intervenire implantologicamente perchè non c’era abbastanza osso. Ormai è dimostrato scientificamente che certi tipi di intervento sono in grado di garantire una buona durata dell’impianto almeno per 20 anni.
Esistono difetti più o meno complessi da colmare. Da quelli più semplici su superfici concave (che necessitano interventi tipo il grande rialzo del seno mascellare) a quelli su superfici convesse, più complessi(che necessitano l’ aumento di osso verticale come quello sui settori posteriori inferiori dove il grande limite anatomico è costituito dalla presenza del canale alveolare inferiore) e vi sono vari metodi chirurgici per affrontarli. Anche qui possiamo avere dei problemi : queste rigenerazioni col tempo si possono riassorbire portando così alla scopertura degli impianti che avendo oggi superfici porose (caratteristiche aggiunte negli ultimi 15 anni per velocizzarne la loro osteointegrazione) trattengono maggiormente la placca batterica , sono meno facilmente detergibili e quindi danno più facilmente perimplantite, quell’infiammazione all’osso che trattiene l’impianto e che spesso porta alla sua perdita. Il metodo chirurgico che consente un minor riassorbimento nel tempo, se eseguito in mani esperte, è quello che si avvale di membrane non riassorbibili (ad esempio gore o cytoplast) per realizzare la cosiddetta GBR (guided bone regeneration,Prof Simion). L’inciso” in mani esperte” è d’obbligo poiché molti di coloro che vi si sono cimentati hanno abbandonato perche’è sufficiente l’esposizione di un micron quadrato di questa membrana per portare al fallimento di questo tipo di intervento: è un intervento in cui la precisione e l’attenzione del particolare è fondamentale ma i risultati sono eccellenti. Le altre tecniche , più facilmente ripetibili, non hanno lo stesso livello di “tenuta”: si riassorbono nel tempo più ampiamente. Un buon implantologo dunque deve avere una buona padronanza di tutte queste tecniche per poter affrontare nella maniera più corretta un’edentulia poi sarà il paziente a sceglierne il livello ma non può non presentare tutte le soluzioni oggi possibili.

Adesso nella logica del tutto e subito c’è chi mette 4 impianti e monta un’arcata dentaria intera nella stessa seduta che può anche andare bene ma il problema è che molti sacrificano denti sani o che con un buon intervento parodontale potevano essere salvati e comunque il risultato anche esteticamente non è lo stesso che si ottiene con metodi più conservativi. Molte volte questi interventi vengono fatti senza proporre una serie di soluzioni alternative piu raffinate proprio perchè l’operatore non è in grado di affrontare certe problematiche e invece di ( più responsabilmente ) rendere edotto il paziente delle varie soluzioni che la scienza oggi dispone e inviarlo a chi è in grado di risolvere quel tal problema per paura di perderlo gli nega la possibilita di scelta rispetto al ventaglio di possibilità oggi presenti.